Améliorer les résultats des demandes d’indemnisation des accidents du travail grâce à des examens fondés sur les données

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Les blessures ou les maladies liées au travail peuvent être dévastatrices pour les employés concernés et leur famille, et dans certains cas, empêcher les travailleurs blessés de retourner à leur travail, voire de travailler complètement. Pour les employeurs, une demande d’indemnisation des accidents du travail peut avoir d’importantes conséquences financières et opérationnelles.

De nombreuses entreprises procèdent à des examens des réclamations afin de repérer les cas potentiellement problématiques, afin de les gérer efficacement. Toutefois, la pratique d’examiner toutes les réclamations en cours, en particulier pour les grandes entreprises, signifie souvent que l’équipe passe du temps à analyser des réclamations qui, finalement, ont une incidence minimale, voire aucune. Il se peut qu’il soit impossible de changer sensiblement le chemin et le coût global de la réclamation, que ce soit en raison du caractère définitif de l’état de santé et du traitement du travailleur blessé, ou en raison des conclusions d’une commission d’indemnisation des accidents du travail d’un État donné.

Aujourd’hui, de plus en plus d’entreprises reconnaissent l’importance de se concentrer sur les réclamations sur lesquelles elles peuvent réellement agir et qui leur permettent de réduire le coût total du risque lié à l’indemnisation des accidents du travail, tout en aidant les employés blessés à récupérer et à retourner au travail, que ce soit à leur ancien poste ou à un poste moins exigeant.

Une intervention précoce contribue à réduire le risque que des réclamations problématiques deviennent encore plus difficiles. Cependant, les entreprises, en particulier celles qui ont de nombreuses réclamations en cours, ont parfois de la difficulté à repérer celles qu’il serait avantageux de traiter rapidement.

Les entreprises qui souhaitent régler les réclamations et aider leurs employés à récupérer et à retourner au travail devraient envisager de prendre les mesures suivantes pour rationaliser leur processus et améliorer leurs résultats.

1. Adopter une approche axée sur les données

Les outils analytiques permettent de repérer les réclamations qui bénéficieraient le plus d’une intervention précoce, dotant ainsi les entreprises et leurs tiers administrateurs d’une liste plus ciblée de réclamations à régler. L’intelligence artificielle (IA) et la modélisation prédictive sont déjà utilisées pour analyser les données et faire ressortir ces réclamations plus rapidement et plus efficacement. Les programmes qui utilisent l’IA permettent de rapidement mettre le doigt sur les réclamations potentiellement problématiques entre les examens des réclamations, donnant les moyens à l’entreprise d’intervenir plus rapidement qu’elle ne le ferait habituellement. Les plateformes fondées sur l’analytique alertent l’employeur et ses tiers administrateurs lorsque de nouveaux renseignements indiquent qu’une réclamation risque d’être plus coûteuse. Les outils analytiques permettent également de repérer les réclamations qui ont le potentiel d’aboutir à un règlement, signalant à l’entreprise qu’elle devrait faire porter ses efforts sur ces réclamations.

Prenons l’exemple d’un grand détaillant qui craignait de ne pas analyser les réclamations les plus urgentes lors des réunions d’examen des réclamations. L’équipe responsable des réclamations se concentrait sur les dossiers associés à un total élevé de valeurs engagées, ce qui la conduisait à analyser les mêmes cas lors de réunions consécutives, avec des résultats minimes. Le détaillant a décidé de modifier son processus de sélection et de chercher à repérer les dossiers les plus complexes à différents moments du cycle de vie de la réclamation. À l’aide d’un programme axé sur l’IA, l’équipe a décidé de sélectionner les cas dont les résultats pourraient être considérablement améliorés par une intervention précoce. Elle a également veillé à mettre en place un plan d’action bien défini pour résoudre le problème le plus rapidement possible et améliorer les résultats pour les travailleurs blessés.

2. Extraire les renseignements pertinents

Les outils analytiques fournissent des quantités importantes de renseignements sur les réclamations. Pour utiliser ces données efficacement et obtenir des résultats positifs en matière de réclamations, les entreprises doivent toutefois extraire les renseignements pertinents pour mettre en évidence les cas qui nécessitent une intervention. Par exemple, le résultat de la réclamation peut être affecté si un employé est sans travail pendant une période prolongée ou s’il se fait représenter par un avocat. Des renseignements essentiels sont souvent recueillis lors des examens des réclamations, soulignant l’importance que les principaux participants, y compris le titulaire de la police, l’assureur et l’assistant réclamation du courtier, soient présents pour discuter des réclamations.

Ce processus permet également de révéler les occasions susceptibles d’avoir une incidence sur les coûts liés aux réclamations et d’établir les mesures à prendre pour résoudre ces problèmes. Il est également important de ne pas examiner les réclamations de façon isolée et de tenir compte de tout problème possible qui pourrait empêcher une personne blessée de retourner au travail, comme des comorbidités ou des obstacles psychosociaux connexes.

Dans un autre exemple, une entreprise de logistique enregistrait une augmentation des cas d’indemnisation des accidents du travail qui prenaient plus de temps à traiter et qui étaient plus coûteux à régler. L’entreprise a examiné ses données au moyen d’un tableau de bord. Les gestionnaires des risques ont ainsi pu déterminer que plusieurs cas en cours liés à des accidents entraînant une perte de temps faisaient intervenir une représentation juridique. En général, le règlement de ces cas prenait plus de temps et les coûts associés étaient plus élevés. À la lumière de ces données, l’équipe de gestion des risques a décidé d’accroître l’attention portée aux travailleurs blessés peu après un incident, d’établir un processus de communication ouverte, de leur fournir la formation nécessaire et de faire preuve de transparence quant à leurs cas et au processus. Ce programme a entraîné un règlement accéléré des réclamations et une réduction correspondante des cas faisant intervenir une représentation juridique.

3. Prendre des décisions concrètes

Les examens des réclamations les plus efficaces font ressortir les réclamations problématiques, ainsi que les processus et procédures internes susceptibles d’en altérer le règlement, et mettent en avant les occasions d’amélioration qui peuvent être bénéfiques à l’entreprise et à ses travailleurs. Il est également essentiel de décider des prochaines étapes à suivre pour régler ces cas, par exemple, assigner une infirmière pour superviser la récupération d’un travailleur ou établir le prix d’une réclamation à régler. Il est important d’avoir un plan et de désigner les responsables de chaque mesure. Il existe des outils avancés qui permettent de créer des listes de vérification grâce auxquelles les entreprises et leurs tiers administrateurs peuvent faire le suivi des mesures à prendre et signaler la nécessité de faire des suivis.

À mesure que les entreprises agissent pour améliorer leurs résultats en matière de réclamations, elles doivent également tenir compte de la façon dont leur réponse et leur communication peuvent avoir une incidence sur les réclamations en cours. Par exemple, existe-t-il une politique à l’échelle de l’entreprise qui régit les communications avec les employés blessés avant et après qu’ils ont déposé une réclamation?

Dans un dernier exemple, une institution financière s’inquiétait du fait que les mesures à prendre discutées lors des réunions d’examen des réclamations ne donnaient lieu à aucun suivi puisque l’état des dossiers demeurait le même d’un examen à l’autre. Des notes étaient prises, mais aucun processus uniforme ne permettait de s’assurer que les mesures dont il avait été convenu étaient réellement prises pour régler les cas en cours. L’institution financière a alors mis en œuvre un processus d’examen numérique des réclamations qui génère automatiquement des mesures à prendre et des notes après chaque réunion d’examen des réclamations. Les renseignements sont ensuite transmis au tiers administrateur, lequel collabore avec le gestionnaire des risques pour établir le calendrier de chaque mesure à prendre. L’équipe est désormais assurée que les tâches convenues sont bien effectuées et communiquées aux parties prenantes concernées, au besoin. Ce processus simplifié, généré par l’outil numérique, garantit que les suivis nécessaires seront effectués dans les délais approuvés pour faire progresser ou régler complètement les cas en cours, débouchant sur des résultats plus positifs pour l’entreprise et les travailleurs concernés.

L’adoption d’une approche analytique pour gérer les demandes d’indemnisation des accidents du travail peut aider les entreprises à améliorer les résultats des réclamations. Le fait de prioriser l’intervention précoce, d’exploiter des renseignements fondés sur les données et de mettre en œuvre des solutions novatrices permet d’optimiser les processus d’indemnisation des accidents du travail et de réduire le coût total du risque.

(Cet article a été publié à l’origine dans Business Insurance)

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