COVID-19 : considérations sur les assurances pour les organisations de soins de santé

Alors que la pandémie de la COVID-19 se poursuit, les organisations de soins de santé restent au front dans la lutte contre le virus. Et de nombreux professionnels du risque dans les soins de santé se demandent comment leurs polices d’assurance s’appliqueront aux réclamations liées à la COVID-19.

Cet article donne un aperçu de plusieurs garanties essentielles pour les organismes de soins de santé. Cependant, les professionnels du risque dans les soins de santé doivent garder à l’esprit que l’information ci-dessous est à jour le 8 avril 2020, mais que les conditions pourraient changer à mesure que la pandémie se poursuit. Les titulaires de police doivent également noter que les résultats dépendent de plusieurs facteurs, notamment le libellé de la police ou de l’avenant et les positions des assureurs. Les organismes de soins de santé devraient adresser leurs questions sur leurs garanties à leurs conseillers en assurance et en réclamations.

Fautes professionnelles médicales

Rien ne devrait changer dans la façon dont les assureurs répondent aux allégations typiques, par exemple si l’on allègue qu’un diagnostic n’a pas été posé ou a été posé tardivement. Toutefois, les organismes de soins de santé devraient se préparer à une hausse potentielle de la fréquence de certaines réclamations, notamment les suivantes :

• le défaut de fournir un environnement sécuritaire et de prévenir des risques pour d’autres patients et résidents;
• un retard de traitement en raison d’un manque d’approvisionnement d’appareils médicaux, de médicaments et d’équipement de protection individuelle (EPI), entre autres;
• les conséquences négatives d’un manque d’effectifs insuffisants, d’un recours excessif au personnel d’agences de dotation ou de l’accélération de l’accréditation de fournisseurs de services pour lesquels leurs compétences ou leur expérience ne sont pas officiellement reconnues.

Face à une réclamation potentielle ou un sinistre, les professionnels du risque dans les soins de santé doivent tenir compte de la date réelle d’une négligence alléguée afin de déterminer quelle police est susceptible de s’appliquer. Ils doivent également déclarer les réclamations aux assureurs de première ligne et complémentaires conformément aux modalités de leurs polices. Il est également important d’examiner le libellé de la police, y compris la définition de « lot » et tout ce qui est susceptible d’avoir un effet sur les rétentions, les franchises et les montants globaux.

L’accélération de l’accréditation de fournisseurs, y compris pour les médecins ou les fournisseurs formés dans divers domaines de spécialité, ceux qui proviennent d’autres États ou qui sortent de leur retraite, pour la prestation de services pendant la pandémie de la COVID-19 pourrait présenter des risques importants pour les organisations. Les assurés devraient discuter avec leurs conseillers de tout fournisseur autorisé à fournir des services hors de leurs privilèges et spécialités actuels, et évaluer la pertinence d’aviser les souscripteurs.

La télémédecine peut être un outil essentiel durant une crise de santé publique, car elle permet de garder les patients potentiellement contagieux loin des établissements de soins de santé où ils pourraient poser un risque pour les autres ou s’exposer à d’autres risques pour leur propre santé. Des systèmes de soins de santé qui ont recours à des captives d’assurance ajoutent des avenants à leurs polices de première ligne afin d’étendre expressément la définition de télémédecine ou de télésanté. Dans certains cas, les assureurs complémentaires et les réassureurs font de même.

À mesure que la COVID-19 s’est propagée, les Centers for Medicare and Medicaid Services ont étendu l’accès aux services de télésanté Medicare, permettant aux fournisseurs d’utiliser la télémédecine à la fois depuis les établissements de soins de santé et leur domicile. Au début du mois de mars, Medicare a commencé à rémunérer temporairement les médecins pour les services de télésanté, y compris, dans certains cas, les rendez-vous de routine qui ne sont pas liés à la COVID-19. On permet ainsi à un éventail de fournisseurs, dont des médecins, des infirmiers praticiens, des psychologues cliniciens et des travailleurs sociaux agréés, d’offrir un ensemble déterminé de services de télésanté. Parmi ces services, il y a l’évaluation et la gestion, qui sont des motifs de visites courants, les consultations en santé mentale, et les examens de santé préventifs.

De nombreux États assouplissent également des exigences réglementaires en matière de télésanté, dont l’octroi de licences pour les services fournis hors des frontières d’un État, afin de rendre les services de diagnostic et de traitements accessibles à un plus grand nombre de patients pendant la pandémie. Cette hausse abrupte et sans précédent du recours à la télésanté pourrait entraîner une augmentation des réclamations pour fautes professionnelles médicales liées à une difficulté accrue de poser le bon diagnostic, aux communications ou à l’expérience limitées du fournisseur, ainsi qu’un manque de continuité dans les relations médecin-patient.

La déclaration du 17 mars 2020 du département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis, concernant l’applicabilité de la Public Readiness and Emergency Preparedness Act fournit aux organismes de soins de santé et aux autres une immunité limitée relativement aux mesures correctives couvertes. Les professionnels du risque devraient se tenir au courant des assouplissements réglementaires d’urgence similaires proposés par le gouvernement fédéral et de chaque État, qui pourraient comprendre des immunités. Cependant, l’effet de tels assouplissements touchant les recours en matière de responsabilité délictuelle reste à voir.

Alors que la pandémie se poursuit, les fournisseurs de soins de santé, surtout ceux dont le renouvellement approche, doivent savoir qu’il peut être difficile d’augmenter la capacité excédentaire à l’égard des fautes professionnelles médicales. Certains assureurs n’acceptent actuellement plus de nouveaux clients et pourraient demander des primes considérablement plus élevées aux fournisseurs au prochain renouvellement.

Indemnisation des accidents du travail et responsabilité patronale

Les médecins, les infirmières, les premiers répondants et les autres employés des soins de santé risquent davantage de contracter la COVID-19 en raison de la nature de leur travail. Les lois et la jurisprudence en matière d’indemnisation des accidents du travail varient selon l’état et l’admissibilité à l’indemnisation exige généralement qu’une maladie soit « professionnelle ».

S’il est prouvé qu’un employé a contracté la COVID-19 au travail, les frais médicaux et la perte de salaire ne sont généralement pas exclus. Cependant, comme la COVID-19 continue de se propager dans les agglomérations, il sera de plus en plus difficile de déterminer si un travailleur de la santé a été infecté sur le lieu de travail ou ailleurs. Les travailleurs de la santé pourraient être infectés par des patients ou des collègues de travail, mais aussi par des membres de leur famille, des voisins et même des inconnus.

Dans le cas des régimes d’assurance excédentaire d’accidents de travail, un avenant de « même maladie contagieuse » peut fournir une protection financière en regroupant les réclamations individuelles en un seul lot.

Bien que l’indemnisation des accidents du travail soit destinée, dans presque tous les États, à être le seul recours pour les blessures ou maladies professionnelles, les employés pourraient aussi poursuivre leurs employeurs pour négligence intentionnelle ou grave.

De plus, le personnel sous contrat, y compris les infirmières itinérantes, les fournisseurs suppléants et les médecins d’entreprises de gestion de la pratique de la médecine, pourrait être en mesure de présenter des réclamations de tiers contre des hôpitaux et d’autres établissements pour défaut de fournir l’EPI et de suivre des procédures efficaces de prévention des infections dans le cadre des politiques d’indemnisation des accidents du travail de leurs employeurs.

Responsabilité civile générale

Une assurance responsabilité civile générale pourrait couvrir une réclamation d’un tiers pour dommages corporels ou matériels découlant du défaut de protéger du virus, de façon involontaire ou par négligence. La responsabilité civile vis-à-vis des tiers protège généralement une organisation assurée contre les accidents avec lésions corporelles impliquant des personnes qui ne sont ni des patients ni des employés, entre autres, ainsi que la responsabilité civile pour les dommages matériels.

Des réclamations en raison d’un environnement non sécuritaire sont également possibles, si l’on allègue qu’une organisation de soins de santé de soins de santé a manqué à son devoir de protéger des tiers ou de diagnostiquer ou traiter un patient, ce qui peut entraîner des risques pour des visiteurs, des fournisseurs et d’autres personnes se trouvant sur les lieux.

De plus, selon les besoins, on pourrait exiger que des membres du personnel soient réaffectés pour fournir d’autres services, par exemple de garde d’enfants pour le personnel essentiel ou de livraison de repas et de médicaments à domicile pour des patients. Cependant, les polices d’assurance responsabilité civile générale ne visent habituellement que les activités connues de l’hôpital, donc elles pourraient ne pas automatiquement couvrir ces nouveaux risques. Les assurés pourraient devoir aviser les souscripteurs de toute garantie souhaitée pour de nouveaux services ou des services modifiés.

Responsabilité légale découlant de la pollution

Les organisations de soins de santé sont exposées à un plus grand risque de réclamations liées à la responsabilité légale découlant de la pollution en lien avec le coronavirus, principalement de la part de patients qui reçoivent un traitement. Certaines polices mentionnent expressément des virus ou des bactéries dans leur formulaire standard ou un avenant. Toutefois, même si des virus sont mentionnés, la garantie pourrait toujours être limitée. Les assureurs pourraient vouloir vérifier si la transmission du virus d’une personne à une autre correspond aux définitions courantes de la « pollution » dans le cadre de la responsabilité légale découlant de la pollution.

Des polices d’assurance responsabilité légale découlant de la pollution couvrent le coût de la désinfection d’un bien infecté par un virus présent dans un établissement. Cette garantie comporte des montants inférieurs et un délai de déclaration de sinistre plus court, ce qui pourrait signifier que les assureurs pourraient refuser les réclamations pour une décontamination normale après le traitement de chaque patient atteint de la COVID-19.

Salaires et horaires

La pandémie de COVID-19 a entraîné une hausse de la demande en services de santé, ce qui entraîne souvent une hausse des heures travaillées par les professionnels de la santé. Les organisations qui fournissent des soins essentiels ou qui connaissent une hausse extrême des prestations de soins ou de leurs activités ainsi que les employeurs qui mettent en œuvre des stratégies de travail à domicile doivent être vigilants pour s’assurer que tous les employés sont correctement rémunérés, surtout pour les heures supplémentaires. De plus, les pauses et le temps de repas doivent être conformes aux lois applicables et aux conventions collectives, entre autres, et accordés à tous les employés de toutes les organisations.

Cyberrisques

Les mesures de distanciation sociale ont mené à une augmentation du télétravail, ce qui pourrait occasionner un relâchement dans l’application des politiques et des procédures de confidentialité qui rend les organisations plus vulnérables aux atteintes informatiques. De plus, du fait de la gestion de renseignements de santé confidentiels, les organisations de soins de santé s’exposent davantage aux réclamations en responsabilité civile liées à l’informatique. Ces réclamations pourraient résulter de la divulgation de noms de patients ayant reçu un diagnostic de COVID-19 ou de l’accès non autorisé aux dossiers médicaux des patients atteints de la COVID-19. L’utilisation accrue de la télémédecine et d’autres technologies pourrait également entraîner une hausse des atteintes à la sécurité ou à la confidentialité.

Responsabilité civile des administrateurs et des dirigeants

Les polices d’assurance responsabilité civile des administrateurs et des dirigeants actuellement en vigueur ne comportent pas d’exclusions propres à la COVID-19. Toutefois, elles comportent généralement une exclusion des lésions corporelles et des services professionnels, en raison de laquelle les réclamations potentielles ont tendance à plutôt relever des polices d’assurance responsabilité civile professionnelle, responsabilité civile générale et responsabilité découlant de la faute professionnelle médicale. Les entreprises en situation de stress financier pourraient également faire face à des réclamations contre leurs administrateurs ou dirigeants pour mauvaise gestion financière et d’autres violations alléguées de leurs obligations fiduciaires.

Responsabilité civile professionnelle liée à la gestion intégrée des soins de santé

La pandémie de COVID-19 soulève un certain nombre de nouvelles inquiétudes pour les organisations de soins de santé. Par exemple, le refus d’indemnisation pour les tests ou des allégations de retard inacceptable ou encore de refus de traitement de personnes ayant contracté le virus. Les patients pourraient également présenter des réclamations pour la facturation inattendue de services qu’ils pensaient couverts par leur régime de soins de santé. De plus, le défaut de mettre à jour les répertoires des fournisseurs, l’accès inadéquat au réseau en raison de systèmes de santé saturés et les approbations tardives des recommandations des fournisseurs pourraient également soulever des préoccupations touchant la responsabilité civile professionnelle liée à la gestion intégrée des soins de santé.

La pandémie mondiale entraînera probablement un grand nombre de réclamations d’assurance commerciale pour les organisations de soins de santé. La couverture d’une réclamation ou d’un sinistre dépendra des modalités de la police en question ainsi que des faits relatifs à la réclamation. Les professionnels du risque dans les soins de santé devraient discuter de toute préoccupation à propos de leurs garanties avec leur courtier ou un autre conseiller en assurance et, en cas de doute, signaler l’événement, le sinistre ou la réclamation conformément aux modalités de leur police.